Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk de Heuvelink – Vinkeveen

Welkom op de nieuwe website van de Heuvelink!

 

Van harte welkom op de website van onze huisartsenpraktijk. Hier willen we u informeren over de gang van zaken in onze praktijk, relevant nieuws en over activiteiten onze hulpverleners.

 

Inschrijfformulier

Welkom in onze huisartsenpraktijk de Heuvelink!

Om goede zorg aan u te kunnen leveren, zijn de volgende punten van belang:

  • U meldt bij uw oude huisarts dat u overstapt en geeft toestemming voor het opvragen van uw medisch dossier.
  • Meld in het opmerkingenveld of u toestemming heeft gegeven aan uw vorige huisarts voor het versturen van het dossier.
  • Geldig legitimatiebewijs en zorgpas inleveren met inschrijfformulier.
  • Bij chronische aandoeningen waarvoor u regelmatige controles behoeft, graag een kennismakingsgesprek aanvragen bij de nieuwe huisarts of praktijkondersteuner.
  • Een kennismakingsgesprek zonder medische noodzaak is natuurlijk ook altijd mogelijk.
  • Het is belangrijk dat eventuele medicijnallergie bij ons en uw nieuwe apotheek bekend zijn.
  • Als laatste willen we u alvast vragen of u toestemming geeft voor het uitwisselen van uw medische gegevens met andere zorgverleners. Denk hierbij aan de huisartsenpost of behandelende specialisten in het ziekenhuis. U kunt dit aan de assistenten laten weten. In de toekomst wordt dit geïmplementeerd.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord